Krankenversicherung

Heute ist es wichtiger den je, im Rahmen einer privaten Krankenversicherung vorzusorgen. Zwar deckt die soziale Krankenversicherung die notdürftigsten Kosten ebenfalls ab, dennoch wird das Leistungspaket der sozialen Krankenversicherung immer kleiner, sodaß der Vergleich und Abschluß einer privaten Krankenzusatzversicherung immer notwendiger werden wird.

Während die soziale Krankenversicherung in erster Linie sozialpolitische Zielsetzungen verfolgt – Grundversicherungsschutz für einen möglichst großen teil der Bevölkerung in den Fällen der Krankheit, der Mutterschaft sowie bei Heilbehandlung und bei Unfallfolgen bietet – dient die private Krankenversicherung (PKV) dem Einzelnen zur Sicherung darüber hinausgehender individueller Interessen bzw. vielen Unternehmen zur betrieblichen Krankenvorsorge ihrer Mitarbeiter.

Die private Krankenversicherung hat zum Ziel, Versicherungsschutz gegen die wirtschaftlichen Folgen einer Erkrankung, eines Unfalles (beschränkt auf die Heilbehandlung der Unfallfolgen) und der Mutterschaft (von der Schwangerschaft bis zur Entbindung) zu bieten.

Nachfragebedingt wird dieser Zweig der Personenversicherung heute vor allem als Krankenzusatzversicherung (in Ergänzung zur sozialen Krankenversicherung) angeboten.

Die Krankenversicherung ist ein Zweig der Personenversicherung, in der (wie in der Lebens- und Unfallversicherung) das Risiko in der versicherten Person verkörpert ist. Sie besitzt aber auch Elemente der Schadenversicherung, indem sie einen konkreten Bedarf deckt.

Versicherungsschutz

Art und Umfang des Versicherungsschutzes ergeben sich aus dem Versicherungsvertrag bzw. dem Tarif. Es wird zwischen Versicherungsschutz für stationäre Behandlung, Versicherungsschutz für tagesklinische Behandlung und Versicherungsschutz für ambulante Behandlung unterschieden. Zum tieferen Verständnis des Versicherungsschutzes ist die Erklärung einiger Begriffe notwendig.

- Heilbehandlung

Heilbehandlung ist eine medizinische Behandlung, die nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft geeignet erscheint, die Gesundheit wieder herzustellen, den Zustand zu bessern oder eine Verschlechterung zu verhindern.

Stationäre Heilbehandlung im Sinne der Versicherungsbedingungen ist eine Heilbehandlung im Rahmen eines medizinisch notwendigen stationären Aufenthaltes in sanitätsbehördlich genehmigten Krankenanstalten oder Abteilungen von Krankenanstalten, sofern diese ständige ärztliche Anwesenheit vorsehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen, ausschließlich nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten, nicht auf die Anwendung bestimmter Behandlungsmethoden ausgerichtet sind sowie Krankengeschichten führen. Als stationär gilt ein Aufenthalt nur, wenn die Art der Heilbehandlung einen Aufenthalt von mindestens 24 Stunden erfordert.

Tagesklinische Heilbehandlungen bieten dem behandelnden Arzt Möglichkeiten zu chirurgischen Eingriffen, Geburten u.ä., die eine umfassendere technische Ausstattung voraussetzen, als sie üblicherweise in einer Praxis vorzufinden ist. Hier können Operationen, die der Versorgung von kleinen Riss- und Platzwunden dienen, Krampfadernverödungen und Mandelentfernung bis zur Meniskusoperation durchgeführt werden. Als Patient hat man die Möglichkeit, den Operateur zu wählen. Ein stationärer Aufenthalt ist in Tageskliniken nicht vorgesehen.

- Heil- und Hilfsmittel

Unter Heilmitteln versteht man verbrauchbare, sich wiederholende, auf einen Heilerfolg abzielende Mittel (Bäder, Massagen, Heilgymnastik, elektrische Behandlungen), während man unter Hilfsmittel solche von einer großen Dauerhaftigkeit und Beständigkeit versteht, die geeignet sein sollen, dauerhaftes Unbehagen oder Gebrechen wenn nicht zu beseitigen, so doch zu lindern (Brillen, Hörapparate, Bruchbänder und Ähnliches).

Nicht als Heil- und Hilfsmittel gelten zur Körper- und Krankenpflege dienende Mittel und Apparate wie z.B. Blutdruckmessgeräte, Fieberthermometer etc.

Der Begriff des Unfalles in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der PKV ist ident mit dem Unfallbegriff in den AVB der Unfallversicherung (war bis 1991 nicht so).

Die Gefahr des Eintritts des Versicherungsereignisses wird in der PKV auch Erkrankungsmöglichkeit oder Erkrankungshäufigkeit bezeichnet (ähnlich wie das Risiko in der Lebensversicherung „Sterblichkeit“ genannt wird).

Ein wesentliches Kriterium für den Versicherungsschutz stellt auch der folgende Punkt dar.

Formen der privaten Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung wird in ihren beiden Hauptgruppen der Krankheitskostenversicherung (Ersatz von Kosten einer Krankenbehandlung) und der Taggeldversicherung (Leistungen ohne Kostennachweis) angeboten. Die Leistungen sind abhängig vom gewählten Tarif. Ein einheitliches Tarifschema gibt es weder in der einen noch in der anderen Gruppe. Die Gruppe der Krankenversicherer verwendet eine Vielzahl von Tarifen und unterschiedlichen AVB, wodurch eine ist Detail gehende Aufstellung aller Angebote bzw. ein Vergleich derselben erschwert wird.

In der folgenden Gliederung werden aber die gebräuchlichsten Formen vorgestellt.

Heilkostenversicherung

Die Heilkostenversicherung umfasst den gesamten Katalog der Kosten, die bei Diagnose und Therapie außerhalb und innerhalb des Spitals entstehen.

Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich medizinischer Betreuung und Behandlung bei Schwangerschaft und Entbindung im vereinbarten Umfang zu ersetzen.

Die privaten Krankenversicherer bieten heute den Versicherungsschutz meist nicht mehr en bloc, sondern stellen ihn mit Hilfe eines „Bausteinsystems“ nach den individuellen Wünschen der Interessenten zusammen. Das geschieht in der Weise, dass zusammengehörende Gruppen von Leistungsarten in Tarife zusammengeführt werden. Am gebräuchlichsten sind die Gruppen „ambulante Behandlung“, „stationäre Behandlung“ und seit einige Jahren „tagesklinische Behandlung“ (semistationärer Bereich) sowie Zahnbehandlung.

Als Zahnbehandlung gelten auch Zahnersatz, einschließlich Zahnröntgen sowie Zahnextraktionen. Von einigen Unternehmen werden auch konservierende Zahnbehandlungen gedeckt. Ausgenommen vom Versicherungsschutz sind Gebissanalysen sowie Zahnimplantationen.

Diese Tarife sind oft in sich wieder weiter aufgeteilt (z.B. nach regionalen Gesichtspunkten). Für die Heilkostenversicherung bzw. Krankheitskosten-Vollversicherungen kommen heute in erster Linie folgende Personengruppen in Frage: Gewisse Gruppen von freiberuflich Tätigen bzw. Selbstständige sowie andere Personen, die der Krankenversicherungspflicht nicht unterworfen sind oder sich nicht zufrieden gestellt sehen.

Krankenhauskostenversicherungen

Der Bestand an Krankenhauskostenversicherungen wurde in den letzten Jahren bzw. Jahrzehnten am stärksten forciert. Diese Form der Versicherung kommt für stationäre Heilbehandlung in der Sonderklasse eines Krankenhauses oder Sanatorien auf.

Die Tarife für die Krankenhauskostenversicherung sehen grundsätzlich „Kostenerstattung“ vor, strukturiert in einem umfangreichen Katalog von Leistungspositionen.

Direktverrechnung und Kostengarantie

An die Stelle der entsprechenden Vergütung vom Patienten selbst bezahlter Kosten und Honorare im Rahmen der Leistungspositionen tritt bei der Direktverrechnung mit Kostengarantie eine volle Vergütung der Kosten und Honorare in direkter Verrechnung mit dem Krankenhaus.

Voraussetzung für die Entwicklung des Systems waren und sind „Verrechnungsübereinkommen“ auf der Grundlage von gesetzlich bzw. durch Verordnung oder durch Vereinbarung geregelten „Preisen“, d.s. Aufzahlung an die Krankenanstalten und Honorare der Ärzte.

Eine weitere Voraussetzung für die Direktverrechnung und Garantie ist die Verpflichtung des Versicherers zur Anpassung bzw. Abpassung der Leistungen und Prämien an die Kostenentwicklung. Die An- bzw. Abpassung erfolgt ohne Rücksicht auf den Gesundheitszustand, also ohne Risikoprüfung, ohne Altersbegrenzung und ohne Wartezeit für die Mehrleistungen.

Liste der Vertragskrankenhäuser

Die PKV gibt von Zeit zu Zeit eine Liste aller Vertragskrankenhäuser und Tageskliniken heraus, für welche die volle Garantie der Kostendeckung gilt. Dabei ist zu berücksichtigen: Die volle Garantie der Kostendeckung gilt für die in der Liste angeführten Krankenhäuser des Bundeslandes, für welches die Leistungsübersicht vorgesehen ist. Für nach Österreichtarifen Versicherte gilt die gesamte Liste.

Zusatzversicherungen

Zusatzversicherungen sind die Tarife für Kur und Rehabilitation, so sie nicht im Krankenhauskosten- oder Taggeldtarif inkludiert sind, sowie Zusatzversicherungen für „Zahnbehandlung und Zahnersatz“.

Nicht zuletzt sei die weit verbreitete Auslandsreiseversicherung mit oder ohne Rückholdienst erwähnt, die ebenso als Zusatzversicherung zu einem Haupttarif angeboten wird (auch Spezialtarif S 3.3.2 möglich).

Versicherungen für ambulante Behandlungen

Der Versicherungsschutz umfasst Leistungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit, Unfall oder Schwangerschaft einschließlich Entbindung. Vergütet wird der im Tarif angeführte Prozentsatz der Kosten für:

• ambulante ärztliche Behandlung (einschließlich Komplementärmedizin)
• tageklinische Behandlung
• ärztlich verordnete Arzneimittel (einschließlich homöopathische Mittel)
• ärztlich verordnete Hilfsmittel (Heilbehelfe) inkl. Sehbehelfe

Tagegeldversicherung

Streng zu unterscheiden von er großen Gruppe der Krankheitskosten- und Zusatztarife sind die Tagegeldtarife; sie decken den abstrakten bedarf, von dem angenommen wird, dass er bei Arbeitsunfähigkeit oder Krankenhausaufenthalt entsteht. Sie werden aber auch zur Abdeckung gewisser Aufzahlungskosten oder Selbstbehalte für stationäre Krankenbehandlungen verwendet.

Krankengeldversicherung (Verdienstausfallversicherung)

Bei der Krankengeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankengeld zu ersetzen.

In erste Linie haben beruflich Selbstständige Trinkgeld- und Provisionsempfänger Bedarf an finanziellem Ausgleich des Verdienstausfalls infolge Arbeitsunfähigkeit.

Im Allgemeinen bieten die Versicherungsunternehmen Verträge mit einem Zahlungsbeginn vom 8., 15. oder einem noch späteren Tag der Arbeitsunfähigkeit an.

Eine weitere Gruppe Interessierter an der Tagegeldversicherung sind die Angestellten. Die Angestellten haben einen Anspruch an ihren Arbeitgeber auf volle Entgeltzahlung für die ersten sechs bis zwölf Wochen (je nach Unternehmenszugehörigkeit bzw. nach einem Arbeitsunfall) der Arbeitsunfähigkeit. Danach reduziert sich der Entgeltanspruch gegenüber dem Arbeitgeber für weitere vier Wochen auf die Hälfte. Vom Zeitpunkt des halben Entgeltanspruches an erhalten sie als Versicherungspflichtige und je nach Einstufung bei der GKK ein Krankengeld der Kasse, das je nach Familienstand mehr oder weniger unter dem Normaleinkommen liegt.

Einige Berufsgruppen sind wegen der Unübersichtlichkeit des Risikos ganz von der Tagegeldversicherung ausgeschlossen; z.B. Beschäftigte in Saisonberufen.

Versicherte Personen

Allgemeine Hinweise bzw. Hinweise für Einzelversicherungen

Die Krankenversicherung kann für den Versicherungsnehmer oder für eine andere Person abgeschlossen werden. Ist die Versicherung auf die Person eines anderen genommen, so hat dieser als Versicherter an den Versicherer einen unmittelbaren Anspruch auf diejenigen Leistungen, die bei einem Versicherungsfall an seine Person zu erbringen sind. (z.B. Kostenerstattung der Rechnung für ärztliche Untersuchungen an den Versicherten, der nicht ident ist mit dem Versicherungsnehmer.) Dieser unmittelbare Anspruch kann nur bei einer Krankenhaustagegeldversicherung und einer Krankengeldversicherung sowie nur dann ausgeschlossen werden, wenn durch die Versicherungsleistung Nachteile gedeckt werden sollen, die dem Versicherungsnehmer selbst durch den Versicherungsfall entstehen.

Ausschlüsse

Allgemein

Kein Versicherungsschutz besteht für

• Heilbehandlungen, die vor Versicherungsbeginn begonnen haben;
• kosmetische Behandlungen und Operationen und deren folgen; soweit diese Maßnahmen nicht der Beseitigung von Unfallfolgen dienen;
• nichtärztliche Hauspflege sowie Maßnahmen der Geriatrie, der Rehabilitation und der Heilpädagogik;
• Zahnimplantationen sowie die damit in ursächlichem Zusammenhang stehende Maßnahmen und Folgen, soweit diese nicht der Beseitigung von Unfallfolgen dienen;
• Krankheiten und Unfälle (Unfallfolgen), die als Folge eines missbräuchlichen Genusses von Alkohol oder Suchtgiften eintreten, sowie für Entziehungsmaßnahmen und Entziehungskuren;
• Unterbringungen wegen Selbst- oder Fremdgefährdung;
• Krankheiten und Unfälle sowie deren Folgen, die durch aktive Beteiligung an Unruhen, durch schuldhafte Beteiligung an Schlägereien oder bei der Begehung einer gerichtlich strafbaren Handlung, die Vorsatz voraussetzt, entstehen;
• Krankheiten und Unfälle, sowie deren Folgen, die durch Kriegsereignisse jeder Art, einschließlich Neutralitätsverletzungen, entstehen.

Stationäre Heilbehandlung

Kein Versicherungsschutz besteht für Aufenthalte in nachstehenden Anstalten (einschließlich deren Krankenabteilungen):

• in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten), die vornehmlich auf Rehabilitation ausgerichtet sind,
• in Anstalten (oder Abteilungen) für Alkohol- und Drogenabhängige,
• in Sanitätseinrichtungen des Bundesheeres,
• in Inquisitenspitälern (oder Inquisitenabteilungen),
• in Anstalten (oder Abteilungen) für geistig abnorme Rechtsbrecher,
• in selbstständig geführten Ambulatorien (auch wenn die durchzuführende Untersuchung oder Behandlung eine kurzfristige Unterbringung erforderlich macht),
• in Kuranstalten, Erholungs-, Diät- und Genesungsheimen,
• in Anstalten (oder Abteilungen) für chronisch Kranke,
• in Anstalten (oder Abteilungen) zur Pflege wegen Alters, Hinfälligkeit, Siechtums oder mangels häuslicher Pflege sowie in Tag- und Nachtkliniken.

Versicherungsschutz besteht in den nachstehenden Anstalten oder Abteilungen von Anstalten nur insoweit, als der Versicherer die Leistungen vor Beginn schriftlich zugesagt hat:

• in privaten Krankenanstalten außerhalb Österreichs;
• in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten):
• die nicht ausschließlich nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft arbeiten;
• in denen neben stationärer Heilbehandlung auch Rehabilitationsmaßnahmen oder Kurbehandlungen durchgeführt werden;
• in denen neben stationärer Behandlung auch Langzeitbehandlungen durchgeführt werden;
• in denen auch Rekonvaleszente oder Pflegefälle aufgenommen werden.

Krankenhaus-Tagegeld (bzw. Krankenhaus-Ersatztagegeld) in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten) für Nerven- und/oder Geisteskranke (mit Ausnahme deren selbstständig geführten Abteilungen für Neurologie und Neurochirurgie) sowie in Anstalten (oder Abteilungen von Anstalten) für Lungen- und TBC-Kranke.

Wartezeiten

Soweit Wartezeiten vereinbart werden, dürfen diese in der Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankengeldversicherung als allgemeine Wartezeit drei Monate, als besondere Wartezeit für Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate und für Entbindung sowie damit im Zusammenhang stehende Heilbehandlungen neun Monate nicht überschreiten. In der Pflegeversicherung darf die Wartezeit drei Jahre nicht überschreiten.

Soweit Versicherungsschutz ausdrücklich für solche Krankheiten oder Unfallfolgen vereinbart wird, die beiden Vertragsteilen bei Vertragsabschluss bereits bekannt sind, dürfen auch längere Wartezeiten vereinbart werden.

Die Gründe für die Wartezeiten in der PKV sind:

• Minderung der Gefahr, dass der Vertrag erst nach Beginn oder bei konkretem Verdacht einer Krankheit abgeschlossen wird;
• teilweise Deckung der Verwaltungskosten aus Prämienteilen des leistungsfreien Zeitraums.

Die Wartezeit entfällt:

• bei Unfällen,
• bei akuten Infektionskrankheiten,

bei Mitversicherung von Ehegatten und neugeborenen Kindern für Leistungen im Ausmaß der bestehenden Versicherung, wenn die Versicherung mindestens drei Monate bestanden hat und wenn die Mitversicherung innerhalb von zwei Monaten nach der Eheschließung oder nach der Geburt mit Wirkung vom 1. des betreffenden Monats beantragt wird.

Das sind Voraussetzungen, bei denen der Eintritt des Versicherungsfalles und damit der Beginn der Leistungspflicht des Versicherers weitgehend unbeeinflussbar sind.

Bei Gruppenversicherungen gibt es in der Regel keine allgemeine Wartezeit (sehr wohl jedoch besondere Wartezeiten).

Wartezeitkrankheiten

sind die während der Wartezeit erstmalig auftretenden oder behandelten Krankheiten. Tritt der Versicherungsfall vor Ablauf der Wartezeit ein, so ist der Versicherer zur Leistung nur dann verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer beweist, dass die Krankheit erst nach Vertragsabschluss erkennbar wurde bzw. das die Schwangerschaft erst nach diesem Zeitpunkt begonnen hat. (lt.VersVG § 178 d; Abs.3)

Altersrückstellung (Alterungsreserve)

Ein schwer wiegendes Problem der PKV ist, dass mit steigendem Lebensalter des Versicherten auch risikobedingt die Prämie ansteigt. So gesehen müsste der Pensionist mit seinem geringeren Einkommen in jedem Fall die höchsten Prämien bezahlen.

Eine Maxime der privaten Krankenversicherung in Österreich, in der Bundesrepublik Deutschland und in der Schweiz ist die lebenslänglich gleich bleibende Prämie der einmal abgeschlossenen Versicherung bei gleich bleibenden Preisen für Krankenbehandlung.

Dies funktioniert auf folgende Weise: Die private Krankenversicherung muss im Hinblick auf ihre lebenslänglichen Verträge zur Deckung des mit dem Alter steigenden Krankheitskostenrisiko Rückstellungen in form der Alterungsreserve vornehmen, welche die Prämien mit 8 bis 10% belasten. Junge Menschen bezahlen daher eine um 8 bis 10 % höhere Prämie als ihrem Risiko entspricht, dieser höhere Teil dient zur Bildung der „Rückstellung für das mit dem Alter wachsende Krankheitswagnis“.

Diese oft über viele Jahre gebildeten Rückstellungen schaffen mit Zinsen und Zinseszinsen ein „Reservoir“ aus dem gemeinsamen mit den weiterzuzahlenden Prämien die steigenden Krankheitskosten abgegolten werden. Auf diese Weise kann vermieden werden, dass die Prämien im Alter dem steigenden Risiko angepasst werden müssen.

Die private Krankenversicherung Österreichs kennt seit rund 50 Jahren das System der Altersrückstellung.

Unter der Voraussetzung gleich bleibender Kosten im Gesundheitswesen wird so erreicht, dass es zu keiner altersbedingten Prämiensteigerung kommt. Allerdings bleiben die Kosten im Gesundheitswesen nicht gleich. Sie steigen auf Grund der Geldwertveränderung und durch die Schaffung ständig neuer diagnostischer und therapeutischer Methoden; nicht zuletzt durch die steigende Lebenserwartung. In der Folge sind Prämienanpassungen erforderlich.

Die Altersrückstellung lindert aber die Problematik der Prämienanpassung für ältere Menschen ganz wesentlich und ist im VersVG § 178 (6) gesetzlich geregelt.

Gesetzliche Verankerung der Altersrückstellung:

Bloß vom Älterwerden des Versicherten oder von der Verschlechterung seines Gesundheitszustandes abhängige Anpassungen dürfen nicht vereinbart werden, insbesondere ist eine Prämienanpassung unzulässig, um eine schon bei Eingehung der Versicherung unzureichend kalkulierte Altersrückstellung zu ersetzen. Es kann jedoch vereinbart werden, dass eine zunächst geringere Prämie ab einem bestimmten Lebensalter des Versicherten auf denjenigen Betrag angehoben wird, den der betreffende Tarif für Versicherte vorsieht, die mit diesem Alter in die Versicherung eintreten; dieses Lebensalter darf nicht über 20 Jahre liegen.